叫停“奥巴马医保” 特朗普执意推倒重来

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特朗普决心废除《平价医疗法案》中的强制性条款。尽管重要条款的选择处于一种选择性的两难境地，但很难说特朗普的政治命运是否会延续，因为取消联邦政府提供的无上限医疗援助和实施相对固定的整体资助计划有风险。

尽管推翻前任政策主张的方法在美国历史上的上级空中很常见，但特朗普如此不耐烦却是意料之外的。在特朗普正式就职不到24小时后，在众多记者的见证下，他坐在白宫椭圆形办公室，签署了第一份阻止奥巴马医改计划的行政命令。一周前，由共和党主导的参议院和众议院也以绝对多数通过了废除奥巴马医改的决定，因此特朗普拿起“枪”表示自信。

在奥巴马医改之前，美国是唯一没有为全民提供医疗保健的发达国家。克林顿执政时，他试图推动全民健康保险，并让他的妻子希拉里·克林顿带头组织制定健康保险立法政策草案。然而，共和党强烈反对，形成的想法流产了。奥巴马当选总统后，继承了前任的衣钵，并在2010年借助民主党在参议院和众议院的人数优势，强行通过了《病人保护和平价医疗法案》(简称“平价医疗法案”)。

超过2700页的“平价医疗法案”有四个要点:首先，所有美国人必须购买医疗保险，否则他们将被罚款，低收入人群将享受不同的政府补贴。这就是奥巴马的医疗改革。“强制性条款”；第二，保险机构不能拒绝保险，因为被保险人有过去的病史，这些人的保费与其他健康同龄人相同。这是奥巴马医改的“保证条款”；第三，26岁以下的年轻人可以纳入父母的家庭医疗保险计划；第四，政府放宽了各种医疗保险计划的定价权。《平价医疗法案》的主要目的有两个:实现全民医疗保健和减缓总体医疗支出的增长。

自三年前实施以来，《平价医疗法案》已使1200万美国人购买了新的医疗保险，医疗总费用占美国国内生产总值的比例一直稳定在17%左右。然而，政府为低收入人群提供医疗保险补贴，这引起了纳税人，尤其是中产阶级的不满；获得定价权的保险机构每年都在提价，保险购买者的支出也在逐年增加，投保人怨声载道；保险公司被迫接受高风险的被保险人，他们入不敷出，他们在一般微薄的利润下抱怨甚至亏损；此外，随着成本上升和阻力增加，企业被迫为员工购买医疗保险。民主党在下一次改选中失去了在众议院的多数席位。

现在，特朗普向《平价医疗法案》开了“第一枪”，这不仅理解了共和党人面对奥巴马强制医疗改革计划的遗憾和仇恨，也显示了他重新发明轮子的决心。尽管共和党还没有提出替代方案，但我们也可以看到特朗普在竞选期间和任期内的演讲。首先，特朗普希望停止强迫个人购买医疗保险，允许个人支付的所有医疗保险费用都可以免税；二是取消对医疗保险公司跨州销售的限制；第三，它准备允许个人使用医疗储蓄账户，这些账户可以逐年积累，可以由家庭分享，并传给后代；此外，特朗普倡导“价格透明”，允许患者以优惠价格购买医疗保健药品，鼓励市场竞争，不仅取消了对医疗保险公司跨州销售的限制，还允许来自海外的廉价药品进入美国医疗保险市场。为了控制和减少政府在卫生保健领域的支出，特朗普声称将联邦政府提供的无上限医疗援助转变为各州相对固定的整体拨款，并通过减少对非法移民的医疗服务来节省开支。

特朗普表示，新的医疗改革是为了“减轻奥巴马医改的负担”，并扩大覆盖人群。然而，国会预算办公室警告称，废除《平价医疗法案》将导致3200万人失去医疗保险，这显然违背了特朗普的初衷。他还担心，当国会两年后再次当选时，共和党将会像民主党一样，因为医疗改革的错误而失去控制。结果，特朗普改变了完全否定奥巴马医改计划的态度，决定在新医改草案中保留两个条款，即“禁止医疗保险公司拒绝为患者提供保险”和“允许父母延长子女参加医疗保险的年限”。这至少使支持他的中产阶级没有怨言，赢得了低收入群体的欢迎。

现在看来，特朗普决心抛弃《平价医疗法案》中的强制性条款。然而，保留“保证条款”意味着医疗保险机构必须接受更多的高风险老、弱、病、残人员，这些人的医疗费用非常昂贵，这不仅会消耗大量的医疗资源，还会增加医疗保险机构的医疗费用。最初，在“强制性条款”下，更多健康和年轻的人加入了医疗保险购买阵营，这为医疗保险机构创造了必要和充足的资本供应。“强制条款”取消后，许多人会退出医疗保险，医疗保险机构不可避免地会出现“资金短缺”。对此，医疗保险机构要么做出恶性选择，即提高价格，要么政府提供补贴。如果政府不提供补贴，承受支出压力的医疗保险机构只能在不可持续的情况下选择退出市场，这将降低市场的竞争程度，削弱医疗供给的能量。

当重要条款的选择陷入选择性困境时，特朗普取消了联邦政府向各州提供的无上限医疗援助，并实施相对固定的整体资助计划，这不一定能顺利实施。尽管共和党已经占据了33个州长席位，并在32个州的立法机构中赢得了多数席位，但这些州的领导人和公众舆论的代表们不太可能与特朗普的政策步调一致。毕竟，特朗普的整体资助计划旨在迫使地方政府降低低收入人群的医疗保险费用，而州政府官员永远不会为特朗普挡枪挡子弹。在这种情况下，特朗普很可能会让步，通过增加整体资金规模来抵消地方利益的要求。对此，兰德公司预测，特朗普实施的医疗改革计划将使财政赤字增加410亿美元。

时间是对特朗普的另一个重大考验。奥巴马医改计划从出台到实施用了四年时间，这还不算前两年的起草和准备时间。目前，特朗普的新医疗改革仍处于寥寥数语的阶段，该方案可能正在紧张起草之中，但即便如此，从政策制定到修订讨论，再到参众两院的会议，至少要到2018年才会出台。至于具体交易的实施，恐怕需要两三年的时间。至少有一次中期国会选举和一次国会和总统大选。如果医疗改革有一点小错误，很难说特朗普的政治命运是否会延续。

(作者是中国市场学会理事和经济学教授)