江苏城镇居民医保和新农合正式整合

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□记者祖

日前，江苏省政府发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两大体系，实现覆盖面、筹资政策、保障待遇、医疗保险目录、定点管理和资金管理“六个统一”。统一后，人力资源和社会保障部门将承担行政职能。各市县(市、区)在2017年6月底前完成工作职能调整和机构整合后，将从2018年开始实施城乡居民统一医疗保险制度。

起付标准、支付比例和最高支付限额将逐步统一

江苏两个系统整合后，参保人员的医疗保险待遇不会降低现有的医疗保险报销水平。在此基础上，逐步统一城乡居民医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额，政策范围内资金平均支付比例在75%左右。

此外，这一整合还将改善门诊统筹，整合城乡居民大病保险。完善门诊统筹主要是确保城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医疗费用、一般医疗费用和家庭医生合同制服务费等费用，基金支付比例原则上不低于50%。严格控制目录外药品和医用材料的使用，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例的差距。推进先天性心脏病等22种重大疾病保护向疾病和大病保险支付的平稳过渡，确保治疗水平不下降。鼓励发展商业健康保险，满足城乡居民多层次医疗保障需求。

相关负责人告诉记者，过去，居民医疗保险和新型农村合作医疗实行不同的医疗保险目录。新型农村合作医疗基本药物品种较少，只有几千种，而全省居民医疗保险品种超过3万种。《实施意见》统一了医疗保险药品、医疗项目(包括特殊医疗物资)和医疗服务设施三大类城乡居民基本医疗保险，明确了支付范围。

在2至3年内逐步过渡到同一支付水平

城乡居民医疗保险一体化后，继续实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予支持或帮助。《实施意见》还要求，整合后的实际人均筹资和个人缴费不应低于当前水平。

根据《实施意见》，对于现有城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗制度差距较大的地区，可以采用差额支付方式，逐步过渡到同一个筹资标准需要2-3年时间。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平和各方承受能力相适应的稳定融资机制。合理划分政府和个人融资责任，在提高政府补贴标准的同时，适当提高个人缴费比例。

据悉，城乡居民医疗保险实行年度支付制度，中小学生、高等院校和其他全日制学生以学校为单位参加保险，其他居民以社区和乡镇行政村为单位统一办理保险登记。对已建立档案卡的医疗救助对象和符合条件的低收入人群，将按规定给予补助。

长期以来，新型农村合作医疗制度和居民医疗保险一直在县(区)一级进行协调，不同的财力和不同的参保福利。整合后，江苏省要求各区市按照适度保障、收支平衡的原则，逐步统一覆盖面和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。

可以避免重复参与，覆盖率超过98%

记者了解到，目前我国城乡居民医疗保险包括三类:城镇企业职工参加职工医疗保险、城镇失业居民参加城镇居民医疗保险、农村居民参加新型农村合作医疗。其中，城镇企业职工医疗保险由个人和企业共同缴纳，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度与个人缴费和政府补贴相结合。

城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度整合后，城乡居民医疗保险制度覆盖范围包括当前城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度的所有参保(共)人员，即除职工医疗保险人员外的所有其他城乡居民均被覆盖。据报道，截至2015年底，江苏省城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险参保人数为5168万人，覆盖面超过98%。

过去，居民医疗保险和新型农村合作医疗由两个部门管理。人力资源和社会保障部门负责居民医疗保险，卫生部门负责新型农村合作医疗制度。这些系统相对独立，缺乏凝聚力和协调性。一些农民工在参加了城市职工医疗保险后，经常在家乡参加新型农村合作医疗。系统整合后，现有的两个系统和信息系统也将进行整合，可以有效避免重复参保和重复享受待遇的现象。

根据《实施意见》，在加快医疗保险制度整合的同时，江苏省将进一步完善医疗保险支付方式，系统推进以人头支付、疾病支付、按床日支付、预交等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。重点推动按疾病类型付费和按与疾病诊断相关的分组付费。