医保异地结算开启：退休老人受益 过度医疗监控成难题

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[异地就医全国结算系统正式投入使用后，参保人只需支付个人承担的住院费用，其他费用由医疗机构和指定医疗机构根据协议支付。]

对于段女士来说，异地就医国家结算平台正式运行是非常重要的。

我母亲在北京接受肺癌治疗已经两年了。虽然在家乡山西的医疗保险中可以报销50多万的医疗费用，但段女士在照顾病人的同时需要筹集巨额的医疗费用来垫付。此外，她还要往返于北京的家乡，向当地的医疗保险部门申请报销，这让段女士筋疲力尽。

在各地的医疗保险报销中，有两大难点:“预付资金”和“跑腿”。随着人力资源和社会保障部上月底宣布全国异地就医结算系统启动，跨省异地就医直接结算正式进入实施阶段。

根据近期发布的《深化医药卫生体制改革“十三五”规划》，2017年基本实现异地住院费用直接结算，满足转诊要求。

然而，全国远程结算系统的开通只是远程医疗保险直接结算的第一步。《第一财经报》记者发现，目前部分地区医疗保险基金面临着严重的收支压力，“过度医疗”现象在中国十分普遍。如何监管异地就医行为和审核异地就医费用，将是异地结算系统可持续发展的关键。

不同地方的老年人受益

自2016年以来，政府一直在加快基本医疗保险的全国联网和各省医疗费用的直接结算。异地就医直接结算的政策目标，是实现李克强总理提出的“异地合理结算不再是群众的痛点”的理念，而不是让所有人都能到处就医。

根据人力资源和社会保障部、财政部上个月联合下发的《关于做好基本医疗保险异地住院费用直接结算工作的通知》(以下简称《通知》)，只有四类人可以申请异地住院费用直接结算，即异地退休人员、异地长期居民、异地常住人员和异地转诊人员。

清华大学医院管理研究所教授杨燕绥告诉《第一财经》记者，异地就医的直接结算是有条件的，并不是全国所有人将来都能“漫游就医”。这项政策的主要受益者是异地安置的退休人员和与子女生活在一起的退休人员，因此这些人不需要“预付资金”和“跑腿”就能在居住地看病。

近年来，随着人口的大规模迁移，离开家乡赡养子女的退休人员数量大幅增加。赵(音)是北京市民，老家在江苏。她告诉CBN，几年前她母亲因脑出血去北京就医，医疗费超过5万元。不同地方的病人需要提前交费，这笔钱由家里的几个兄弟姐妹代收。从看医生到最终报销需要几个月的时间，而且手续很麻烦。

异地就医全国结算系统正式投入使用后，参保人只需支付个人承担的住院费用，其他费用由医疗机构和指定医疗机构根据协议支付。长期存在的异地养老问题也将得到解决。

根据人力资源和社会保障部制定的时间表，2016年底，医疗保险基本实现全国联网，启动跨省安置退休人员住院医疗费用直接结算；2017年，异地安置退休人员住院费用直接结算将逐步解决，到2017年底，将扩展到符合转诊条件的住院费用直接结算。

这并不是鼓励病人到不同的地方就医

异地就医结算系统开通后，跨省结算会更加方便快捷，但这并不意味着鼓励患者去大城市就医。相反，《通知》要求参保地应结合推进分级诊疗，建立合理的转诊机制。

人力资源和社会保障部曾对异地医疗进行过一次全面调查，结果显示，60%的异地医疗流向了地级市内的跨县，30%流向了省内的跨市，只有10%需要跨省医疗。

杨燕绥说，只有少数患有严重疾病的患者需要跨省跨地转诊。医疗保险经办机构应通过医疗保险支付方式的改革，提高当地三甲医院解决疑难疾病的积极性，为不必要的转诊病人提供满意的医疗服务。

在跨省转诊中，转诊基本上是从经济欠发达地区转到发达地区，随之而来的问题是医疗费用的上涨和各地医疗费用的增加，这也将对许多地方的医疗保险基金造成压力。

《第一财经》记者从当地医疗保险部门了解到，在一些地区，各地每年的医疗费用应该占到医疗保险总费用的20%到30%，管理较好的地区也应该占到10%以上，而且这种趋势还在逐渐增加。

杨燕绥表示，一方面，转诊数量的增加表明患者对医疗服务质量有了更高的要求，另一方面，也表明一些地区医院和医疗保险基金管理存在问题。

如果政府不尽快完善分级转诊制度，让患者可以自由选择异地就医和结算，患者将不可避免地涌向北京、上海等大城市的大医院。如何判断转介是否合理，关系到异地安置政策是否会被“滥用”。

需要衡量支付能力

为了尽快实现异地医疗保险的直接结算，异地全国结算平台没有制定全国统一的待遇支付政策，而是采取了一种折中的办法:异地跨省医疗，原则上执行医疗场所的支付范围和相关规定，包括基本医疗保险药品目录、医疗项目和医疗服务设施标准。基本医疗保险基金的起付标准、支付比例和最高支付限额，原则上执行参保政策。

但是，这种方式带来的问题是，参保地的医疗机构在直接结算后很难控制异地医疗费用的支出。一位不愿透露姓名的业内人士表示，一旦患者跨省就医，当地的医疗目录将失效，他们只能控制起付标准和支付比例等支付政策，无法智能审计和监控外国医疗机构的医疗服务。

虽然人力资源和社会保障部也下发了加强监管的通知，但从目前平台的运行模式来看，没有有效的手段来抑制道德风险和异地就医风险。“由于被保险人所在地的医疗保险经办机构对被保险人所在地的医院没有约束力，医院很容易与患者串通，按照最高报销比例花钱，但国家系统无法监控，容易出现成本赤字。”这个人说。

为确保异地就医全国结算平台正常运行，人力资源和社会保障部、财政部决定建立预付款制度。参保人员异地就医的医疗费用由参保地提前支付。原则上，去年两个月异地就医的医疗费用金额可以每年核定和清算。

根据规定，预付款原则上来自各统筹地区的医疗保险基金。我国统筹地区医疗保险基金的旱涝情况参差不齐，也使得预付款能否按时足额收取无从知晓。对于一些医疗保险基金即将“见底”的地区来说，每年提前两个月缴纳是不容易的。

此人表示，目前异地就医结算政策对参保地压力很大。已移交部分资金，无法审核医疗服务项目。它只能通过支付标准(如免赔额)来控制费用。预付款一旦用完，医疗服务将在就医地点停止，医疗保险基金和地方财政必须覆盖异地结算。

“作为一个有固定收入的医疗保险基金，支付能力就是一切。各地的医疗结算制度应综合考虑各地的支付能力，否则地方资金负担不起，或者被保险人的利益受到损害。”这个人说。