医保支付方式改革瞄准“控费” 按项目付费逐步减少

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在医疗费用上涨、医疗保险运营资金压力加大的背景下，改革迫在眉睫。

2月20日晚，财政部、人力资源和社会保障部、国家卫生计生委联合下发了《关于加强基本医疗保险基金预算管理，发挥医疗保险基金控费作用的意见》(以下简称《意见》)，共同推进医疗保险支付方式改革全面实施。

根据《意见》，各统筹地区应全面推行以总预算为基础的综合支付方式，门诊按人头支付，按病种住院、按病种付费、按床位日付费相结合，适应不同人群、不同疾病、不同医疗服务特点，逐步减少按项目支付。

简单来说，这项改革的目的是鼓励医院通过改革医疗保险与医院之间的医疗费用支付方式来控制医疗费用，从而扭转过去“大病小病”和过度医疗的局面。

医疗保险支付方式改革不是一个新的话题，但《意见》的出台意味着改革已经从零星试点逐步走向全面推进。

总额是控制费用的“主旋律”

2016年，中国政府成为继巴西之后第二个获得“国际社会保障杰出成就奖”的国家，基本医疗保险覆盖率超过95%。然而，基本医疗保险覆盖率的提高也意味着医疗保险基金的运行压力和风险持续增加。

2016年11月8日，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(以下简称《若干意见》)，提出“全面推进支付方式改革”，预计医疗保险支付方式改革将成为2017年医药改革的“亮点”。

最新《意见》提出，全面推行以总预算为基础、门诊按人头付费、按病种住院、按病种付费、按床位日付费相结合、适应不同人群、不同疾病、不同医疗服务特点的综合支付方式。

同时，要建立和完善“剩余保留、合理超支分担”的激励约束机制，鼓励医疗机构提高服务效率和质量。

具体来说，如果医疗机构发生的实际费用低于约定的支付标准，余额由医疗机构留存；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，合理超支部分可由医疗机构与医疗保险基金协商分摊。

从我国首批四个县级公立医院综合改革示范县的经验来看，“包干”已经成为一种主流模式。

江苏启东市卫生计生委副主任陈平在接受《21世纪经济报道》采访时表示，启东市在2017年初正式启动了支付改革，改革路径符合《意见》的要求。

据陈平介绍，改革后，启东医疗保险从统筹基金中扣除20%的风险基金，其余80%支付给医院，用于居民住院。如果治疗费用超过医疗保险的支付总额，将由医院自行承担。如果有结余的话，医院可以自己保留资金。

《21世纪经济报道》获悉，该基金按照医院服务区的人口比例分配给不同的医院。

陈平告诉记者，启东动用了住院统筹基金，因为门诊是由居民通过个人账户支付的。

另一个示范县福建省三明市尤溪医疗改革办公室主任吴告诉《21世纪经济报道》，尤溪在2016年7月实施了“承包”。与启东类似，在20%的风险基金保留在医疗保险中后，其余80%按月支付给医院。

尤溪与启东的不同之处在于，支付给医院的资金包括住院和门诊费用。吴向《21世纪经济报道》表示，这是因为尤溪取消了城乡居民医疗保险个人账户，直接用过去与个人账户相关的120元进行个人第二次报销。

据记者了解，安徽省天长市作为示范县，也采取了“包干”的做法。

这种方法的优点是显而易见的。由于医院能够保持自身的平衡，过去愿意花钱而不是存钱，这直接表明平均住院时间缩短，低成本基层医疗机构提供的服务数量增加，医疗保险基金的运营风险得到控制。

在陈平看来，“一次总付合同”是一种全方位的“省钱”方式，既控制了医疗保险支付的总成本，又控制了患者自付费用的过度增加。

防止“大病小治”

同时，《意见》提出要逐步减少按项目支付。

据《21世纪经济报道》记者介绍，过去，医院对病人的收费主要是以项目为基础，疾病所需的诊断、药物、注射服务和注射耗材分别成为一个项目。然而，按疾病付费、按床日付费和DRG都是按疾病和整体付费打包项目。

例如，结节性甲状腺肿患者需要进行全切除术，只需一次性向医院支付治疗费用，医院必须解决相应的疾病问题。

根据《21世纪经济报道》从4个县级公立医院综合改革示范县获得的数据，江苏省启东市人民医院和市中医院共支付疾病100余种，青海省海东市互助县共包装疾病137种，福建省三明市尤溪县609个疾病诊断相关群体支付疾病诊断费用，安徽省天长市人民医院支付疾病200种，中医医院支付疾病146种。

为规范和推进疾病支付改革，2017年1月10日，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部联合发布了《关于推进疾病支付改革的通知》。根据诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的原则，通知选择了320种疾病，供地方政府在推行疾病收费时使用。

记者了解到，各地的疾病与《通知》中选择的疾病不一样，不知道疾病分类是否会按照《通知》进行标准化。

然而，无论是医疗保险与医院之间的支付改革，还是医院与患者之间的支付改革，都存在一个问题，即医疗保险基金的操作风险受到控制，医院追求“平衡”成为必然。如何保障病人的利益？换句话说，“小病”已经消失，但谁能保证不会有“小病”？

在这方面，临床路径管理在各地广泛采用，对疾病的诊断和治疗路径进行严格规范，防止“偷工减料”的发生。但《21世纪经济报道》了解到，在实践中，并非所有疾病都有明确的临床路径。

陈平告诉记者，目前启东选择的大部分付费疾病都有明确的路径规范。根据“复合支付方式”的要求，如果没有明确的路径，仍然可以按项目支付。

记者注意到，为防止上述问题的发生，《意见》特别强调建立质量控制机制，完善服务协议管理和定点医疗机构评估方法，将评估结果与资金支付挂钩，避免医疗机构为控制成本而推卸病人、减少必要服务或降低服务质量。