超级医保局挂牌半月：地方医保面临控费压力

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[摘要]国家医疗保险局是全国所有政府部门中人员编制相对较少的部门，处于“小马车”状态。未来，根据目前的人员配备，结合智能审计和购买第三方服务，仍然有可能实现“小马车”。

《时代周刊》特约记者刘尧

《时代周刊》记者王新宇来自北京和佛山

5月31日，国家健康保险局(以下简称“国家健康保险局”)正式揭牌。现在，半个月后，包括中国人民大学公共管理学院教授李震在内的专家学者在接受《时代周刊》采访时表示，国家健康保险局的权力划分超出了学术界的想象。

“这可能超出了许多部门的想象。在计划公布之前，当我们的学术界讨论体制和机制改革时，很难想象国家会有这样大的动作。”李真说道。

强大而富有的国家医疗保险局被称为“超级医疗保险局”，因为它把以前由许多部门承担的工作揽入怀中，并掌握了理财的能力。《时代周刊》在采访中发现，国家医疗保险局面临着人员安置、机构磨合、三包推进等诸多问题。

“国家健康保险局是全国所有政府部门中人员相对较少的一个部门，它处于一种‘小马车’的状态。未来，根据目前的人员配备，再加上智能审查和购买第三方服务，仍有可能实现“小马车”清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥在接受《时代周刊》记者采访时表示，“医疗保险局刚刚成立，有必要给他们一些时间。”

"财政部的相关人员是董事并不奇怪."

在新一轮国家机构改革中，包括退伍军人事务部、国家国际发展合作署和国家健康保险局，这些部门是在整合以前分散在不同部委的职能的基础上形成的，因此有必要设立新的办公室。国家健康险局办公地址位于北京市西城区月坛北街2-9号，毗邻国家国际发展合作局，周围有发改委、财政部、市场监管总局等部门。

胡，原财政部副部长，成为第一任国家医疗保险局局长。在接受《泰晤士报》记者采访时，分析说，胡曾在财政部主管财政社会保障工作，与医疗保障相关的宏观指标由财政部统一控制，如卫生支出占国内生产总值和财政支出的比重，相关资金是否用于医院建设或康复医院等。因此，“财政部有关人员担任医保局局长也就不足为奇了。”

新成立的国家医疗保险局不仅整合了人力资源和社会保障部以前的城镇职工基本医疗保险和生育保险职责、国家卫生计生委的新型农村合作医疗职责和民政部的医疗救助职责，还整合了国家发展和改革委员会对药品和医疗服务价格管理的职责，并将以前分散在多个部门的职责集中起来。李震告诉《时代周刊》记者:“有九个可以数。”

《时代周刊》记者了解到，在国家医疗保险局上市之前，曾有过让医疗保险部管理医疗保险局的讨论，但由于医疗保险部的管理权限相对较小，所以没有实施。“如果医疗保险部门只管理医疗保险就可以了，但是医疗保险问题涉及到医疗保险、财政补贴、医疗救助等很多方面。现在是全民医疗保险的时代。购买服务的资金主要是医疗保险基金。医疗保险基金还涉及许多问题，如公立医院和私立医院在购买服务时能否达到标准，以及药品和材料的定价。这些问题涉及行政管理问题。有必要在全国范围内建立一个统一的治理运作平台，使所有利益相关者能够联系起来。只有一个医疗保险部门可以“统一”杨燕绥解释道。

这不是简单地照搬地方医疗改革的结果

据《泰晤士报》记者报道，地方医疗保险管理体制改革主要包括以下几类:浙江嘉兴是卫生计生委监管下的城乡居民合作医疗模式的代表，广东湛江是人力和社会部门监管下的城乡居民医疗保险模式的代表，福建三明是财政部门代管模式的代表。

国家医疗保险局改革方案一出台，“三明模式全国推广”的言论就随处可见。

2013年6月，三明市整合了24家不同部门的医疗保险经办机构，成立了市政府下属的“三明市医疗保险基金管理中心”，实现了城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三种类型经办机构(以下简称“三险”)的整合。

“三明模式”取得了显著成效。当年，三明市药品成本从2011年的9亿元下降到5.67亿元，下降了37%，使得当时供不应求的三明市医疗保险基金扭亏为盈。医疗改革后，三明以医院、医疗保险和药品退货为基础，三者各司其职，共同发展。最后，他们吃的不是同一个锅:医院通过普遍服务建立了他们的社会，医生通过医疗技能拯救了人们，而药品通过性价比赢得了市场信任。三明医改因此被视为“三医联动”(医药、医疗保险、医疗救治)综合改革的典型代表。

建立国家医疗保险局面临的一个重大挑战是进一步推进“三医联动”。因此，有人认为国家医疗保险局的成立有“三明模式”的影子。然而，在接受《时代周刊》采访时，几位医疗改革专家都表示，医疗保险局的成立并不是简单地照搬地方医疗改革的成果。

中国社会保障学会副会长、中山大学教授沈曙光在接受《南方周末》采访时表示，不同地区的试点项目有不同的出发点，但“作为最高层次的设计之一，国家医疗保险局并不是简单地照搬地方模式，而是比这些改革走得更远。”

杨燕绥说，全国医疗保险局的成立，贯彻了党的十八届五中全会关于社会公共治理的原则，也贯彻了党的十九大关于社会保障体系建设的要求。“这是一个典型的服务型政府，是一个为各方服务的平台。每个人都可以在这个平台上谈判和交谈，这是一个最终可以使用大数据随机平均定价的驱动机制。它不是一个传统的行政部门或业务部门，而是全新的。”。医疗改革专家廖新波在接受《泰晤士报》采访时也表示，“建立医疗保险局是世界上最基本的方式，即先支付给人民，而不是先支付给机构。”

解决医疗保险支付中的“局外人”问题

自中国医疗保险制度建立以来，一直处于分裂状态。在三大医疗保险中，城镇职工和居民的医疗保险由人力和社会部门管理，而新型农村合作医疗的管理权由卫生部门控制。具体操作上，NDRC负责定价，人力资源和社会保障部负责医疗保险目录，卫生计生委负责招标采购，最终由医疗保险买单。

“三险合一”被认为是国家医疗保险局成立后最具挑战性的任务之一。

需要说明的是，“三险合一”并不意味着三险合二为一，而是三险的资金管理权是统一的。"这在政策上更容易统一。"李震强调，“对供应商来说，这意味着采购、谈判和支付标准的能力得到提高，从而可以降低人民的医疗费用。”

这一变化意味着中国的医疗改革将在一定程度上进入医疗保险主导的时代，公立医院将成为医疗保险的重点监控对象。武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福向《时代周刊》记者解释说，医疗保险支付将成为推进医疗改革深化、促进三医联动发展的关键。

在接受《时代周刊》采访时，沈曙光描述了医疗保险推进医疗改革的过程:“医疗保险是为被保险人服务的。医疗保险对你能否负担得起看病有很大的影响。医疗保险将对医院产生影响，因为医院收入的很大一部分来自医疗保险基金。医疗保险政策会影响医生的行为和医疗、看病人的行为(是否看医生、就诊次数等)。)，以及医院和医生的行为(看病的质量和效率等。)。同时，医疗保险也会对药品价格产生影响，从而影响药品制度的改革(药品的流通、使用和消费等)。)。医疗保险本身非常重要，也会影响医疗和制药方。”

珠江三角洲一个地级市的卫生规划局相关负责人向《时代周刊》记者透露，目前珠江三角洲地区的医疗保险仍然面临着收费控制的压力:一方面，负责医疗保险的人力和社会部门设置了收费控制红线；另一方面，对于许多医院来说，仍然存在过度医疗。地级市卫生规划局相关负责人也表示，珠三角地区的药品采集平台已经逐步投入使用。“通过药品集中采购，医疗保险逐渐从被动支付转向战略采购，从而获得较低的成本。，可以更合理地为医疗保障服务。”

“过去，医疗保险只为它付费。至于医生对这种疾病的看法，他们为什么这样认为，以及如何使用它，医疗保险方并不清楚。近年来，已经有智能审计系统嵌入医院的地方。这个系统专门解决了医疗保险支付“外来者”的问题。”杨燕绥介绍道。此外，医疗保险的归属问题一直是历次医疗改革中没有得到妥善解决的问题。杨燕绥对此进行了分析，他说:“医疗保险局的成立规定，医疗保险局必须支付账单，如果它支付账单。城乡医疗保险分割的问题也将成为历史。”

“医保局推动三险融合不会有太大阻力，因为中央政府已经下决心要整合三险的管理职能。目前，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗管理职能正在迅速整合，新型农村合作医疗管理参保人数已从高峰期的8亿多人下降到2亿多人。”李珍介绍道。

接受采访的专家预测，全国医疗保险局成立后，各省还将成立省级医疗保险局。珠江三角洲一个地级市卫生规划局相关负责人强调，医保局落地的关键在于多职能统筹。