百万医疗险存经营风险 监管出手规范销售理赔

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随着保费规模和数千万消费者数量的快速增长，数以百万计的医疗保险将逐渐显示出广阔的空市场空间。根据部分机构的调查数据，2015年至2017年，以“百万医疗保险”为代表的中端医疗保险市场规模分别为5亿元、12亿元和80亿元。

同时，产品创新是基于短期健康保险的属性，这必然会避免市场上关于“更新”的争论。近年来，在数百万医疗保险的推广和推出后，大部分产品运营时间还不到三年，续保失败、理赔纠纷等问题逐渐暴露出来。业内人士指出，个人保险公司通过各种方式迅速赚取保费，并获得市场关注。一旦出现问题，整个行业将承担信誉风险。

不应低估商业风险

关于“停止销售”的问题，一些保险公司在条款中明确规定，如果“该产品已经停止销售”，保险合同将不再续签。当然，有些公司并没有在条款中作出这项规定。据接近监管机构的人士称，如果一种产品被监管机构叫停，实际后果是它无法更新。

除了暂停监管，导致产品销售暂停的另一个主要原因是保险公司的运营风险。《全国商报》记者了解到，目前，许多以销售百万医疗保险为主的保险公司已经出现了大量的赔偿案件。一家大型人寿保险公司的健康保险部门的一位人士告诉《国家商报》:“自去年以来，数百万医疗保险索赔案件的数量有所增加。报告经公司审核后，基本上是按照条款报销的。该公司还接受客户在第二年继续投保。”消息人士还透露，目前支付的客户数量和金额并没有超出公司的预期。

以一家已投保两年的保险公司为例，根据相关卖家披露的数据，截至今年5月，共受理医疗保险案件32.29亿起，涉及客户2651人，赔付总额3055万元，事故发生日至保险生效日的时间间隔为176天。其中，单次申请最高赔偿金额为20万元，单个人累计最高赔偿金额为14倍，单个人累计最高赔偿金额为62万元。

据业内人士透露，经营数百万医疗保险的保险公司基本上都在赔钱。以一家拥有数百万医疗保险的网络保险公司为例。2017年，健康保险业务(主要是百万医疗保险)实现保费收入9亿元，赔付支出1.8亿元，承保亏损8700万元。他说:“目前，80后和90后的客户在这类公司中占相当大的比例，整体薪酬情况仍然乐观，但包括渠道在内的相关费用也不低。”

产品管理风险的另一个原因是费率问题。就短期健康保险产品而言，保险公司有权调整费率。例如，一家价值百万美元的医疗保险在其产品条款中说，“我们每年都会对费率进行审核，以使其反映我们在理赔和医疗费用上涨方面的总体经验。根据合同中计算保险费率的计算依据与实际情况的偏差程度，决定保险费率是否调整。”

但是，在5月4日发布的《关于人身保险产品专项核查和清理的通知》中，明确要求禁止短期人身健康保险费率浮动幅度超过基准费率的30%。如果百万医疗保险费率上涨并达到上限，保险公司将面临产品运营损失，这可能导致产品销售暂停。

近年来增长趋势一直很强劲

数百万医疗保险的运营风险很难预测。历史经验表明，咄咄逼人的销售往往导致产品脱离保护和误导性宣传的性质。以前，全民保险是一个典型的例子。

万元医疗保险作为医疗保险的创新产品，近年来发展势头强劲。相关数据显示，2015-2017年以“百万医保”为代表的中端医疗保险市场规模分别为5亿元、12亿元和80亿元。这也意味着在过去三年中，中端医疗保险的市场规模增长了15倍。根据行业预测，到2018年底，这一数字预计将达到“数百亿”。

如果保险公司盲目跟风，因为追求规模扩张和制造营销噱头，不仅会给自己带来经营风险，而且在停止销售产品时会损害消费者利益，不利于行业的长期稳定增长。

值得一提的是，监管当局已经积极介入，监管数百万医疗保险的发展。天津保监局此前曾表示，将努力加强对“百万医保”短期医疗保险的监管。它不仅要求在销售的前端澄清“持续保险”和“保证续保”之间的区别，而且避免误导性宣传；同时，在赔偿和理赔方面提出了监管要求，努力减少在实现数百万医疗保险“理赔标准化”过程中可能出现的争议。

通过互联网渠道销售的数百万份医疗保险一般没有保险公司的承保链接，健康通知部分由客户自己填写。据行业分析师称，这可能会导致两个问题。首先，互联网上健康通知、保险通知和保险条款的内容相对不显眼，忽略了相关问题；第二，在没有承保的情况下，一些客户对某些疾病有不同的看法，认为他们没有疾病，但他们在最终理赔中被拒绝赔偿，或者存在疾病保险等问题。

根据监管要求，“在赔偿过程中，通过内涵描述和外延列举，全面、具体地界定了索赔所依据的“近因原则”，并增加了标准规则，以减少人工审查，最大限度地减少索赔的灰色地带。”在索赔过程中，要做好落地服务，提供足够的专业人员，提高调查的全面性和准确性，确保所有的调整都要做好，赔偿要做好，超额赔偿要消除。必须维护被保险人的合法权利，避免欺诈。”

编辑王可染